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保险案例:分项医疗险暗藏玄机  

2007-11-30 22:32:03|  分类: 保险攻略 |  标签: |举报 |字号 订阅

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30岁的刘先生因病住院治疗,期间共花费医疗费1万元,包括手术费3500元、麻醉费600元、护理费300元、住院床位费2000元、住院药费1000元、膳食费600元、辅助检查费1000元以及其他治疗费用1000元。

由于年初投保了某寿险公司的费用型医疗险,刘先生出院后就提交理赔申请,并第一时间提供了诊疗单据、出院小结、病历卡等相关材料。但最终理赔结果却出乎刘先生的意料,仅理赔5610元。刘先生表示不解,根据保险条款,理赔报销比例为85%,那么应该是8500元,何以实际理赔额会相差那么多?

然而,保险公司给出的解释是:根据保险条款,该医疗险包含三大项保障:住院病房费用(包括床位费、膳食费、护理和诊疗费)保险金每日限额60元;住院手术费用(包括手术费和麻醉费)保险金每次限额2400元;住院医疗费用(包括住院药费、治疗费、输血费及辅助检查费)保险金每次限额4500元,报销比例均为85%,无免赔天数,不限于基本社保。因此,刘先生实际住院20天,实际理赔款项住院病房费用1020元(60×85%×20),住院手术费用2040元(2400×85%),住院医疗费用2550元(3000×85%),总计为5610元的理赔补偿。

刘先生申请理赔的事例,其实给广大投保人一个有益的提醒:如今市场上很多医疗险产品都打着分项保障的旗号,其补偿额度均设有上限。如刘先生所投保的这款产品,提供“3大项,共计10小项的医疗费用补偿”,乍看之下,细分到那么多的医疗项目,保障可谓十分全面。但在实际理赔过程中,由于采取分项给付的原则,其保障力度反而有可能降低。反之,如果能采取综合给付,那就相当于每个细分保障项目不再有补偿额度上限,而是仅仅按照整体实际医疗费用给付,即使给付比例下降为80%,如上述刘先生那样的情况也还可以获得8000元的理赔,比分项保障实惠得多。

在津贴型医疗险中也存在类似的情况,细分的津贴额可能“名不副实”。以沪上某寿险公司的一款津贴型医疗险为例,可享受的保障有“急性医疗救护补贴80元/天,住院津贴补贴40元/天,看护补贴12元/天,重症监护补贴40元/天,康复补贴20元/天,最高每日津贴额可达192元”。但这样的细分保障并非在一次病例中全部实现,所谓的“最高192元/天”也很难赔全,如果客户没有施行急性医疗救护,住的也仅仅是普通病房,那么实际给付中“急性医疗救护补贴”和“重症监护补贴”这两项就拿不到,只能拿到72元/天的补贴,还不如直接选择笼统表述为“住院津贴每日100元或200元”的大概念产品。毕竟,虽然没有拿到,但“急性医疗救护补贴”和“重症监护补贴”这两分项的保障成本很可能被计算在产品的费率中。

业内专家指出,看起来“明明白白、细致入微”的细分化产品,很可能导致实际获得的保障额度低于合同表述的保障额。对于给付方式而言,分项给付的保障具有不稳定性,而综合给付简单笼统,在保障力度上却更为直观和稳定。

上海财经大学保险系主任钟明表示,保险公司出于风险控制的考虑,很可能在各类医疗险的保障范围上多加限制,比如设置免赔天数、额度,在保障利益、保障项目的定义上细分化条理化。消费者在选择医疗险的时候,除了留心费率高低、是否超越社保限制等方面外,也要留心理赔项目或指标的具体差异。

来源:解放日报   作者:田明

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